Gebeliğin 30-32. Haftasında, gebe bir kadının bir perinatoloji uzmanı tarafından muayene edilmesi anlamını taşır. Perinatoloji uzmanı kadın doğum uzmanının 3 yıl süren bir üst ihtisas yapması ile elde ettiği, bir yan dal uzmanlığıdır. Gebeliğin anne ve bebek sağlığı açısından etraflıca muayenesi ve değerlendirilmesidir. Yani kadın-doğum uzmanlarının takip ettikleri gebelerin, perinatoloji (riskli gebelik) uzmanları tarafından konsültasyonu (ikinci bakış) değerlendirilmesidir. Bu muayenede elde edilen bulgulara göre, gebelik takibinin planlaması yapılır.

Gebelik takibinde yeni bir konsept vardır; “piramidin tersine çevrilmesi” dediğimiz bu durum şudur;

Bildiğiniz gibi gebelik takibinde, başlarda ayda bir, 30-32. Haftadan sonra 2-3 haftada bir, 36. Haftadan sonra da haftada bir şeklinde bir takip protokolü vardır. Halbuki gebeler, 11-13. haftada bir perinatoloji uzmanı tarafından muayene edilirse, bu muayenede, risk faktörleri açısından ayrıntılı değerlendirilirler ve elde edilen bulgulara göre, yüksek risk faktörleri tespit edilirse,  takipleri ve doğumları ya perinatoloji uzmanı tarafından devam edilir ve yapılır, ya da yüksek risk faktörleri yoksa, 20-22 ve 30-32. Haftada iki kez daha perinatolog tarafından görülmek üzere takipleri yapılır. Yüksek riskli olmayan gebelerde  arada kalan bu takipler, gelişmiş ülkelerin çoğunda, bu konuda eğitim almış ve sürekli bilgileri güncellenen aile hekimleri veya ebeler tarafından da yapılmaktadır.

Gebelik üç tane üç aylık döneme ayrılır. Bu dönemdeki muayene üçüncü üç ay muayenesidir. Gebeliğin 30-32 hafta muayenesinde nelere bakılır;

  1. Bu dönemde bebekte ilk değerlendirilmesi gereken fetal büyüme ve plasental fonksiyonlardır. Bebekler arasında ilk ve ikinci üç ayda bireysel farklılıklar azdır ve 28. Gebelik haftasından sonra daha iri veya daha küçük bebekler arasındaki farklılıklar başlar. Normal küçük veya normal büyük bebek olabileceği gibi, anormal olarak ta büyüklük farkları olabilir. Tüm gebelerin %4-5’inde bebekte büyüme geriliği vardır. Tüm küçük bebekler büyüme geriliği olan bebekler değildir. Bu dönemde olması gereken haftasına göre bebeğin ölçülerinin daha küçük olması halinde dört olasılık vardır. Bunlardan hangisi olduğunun belirlenmesinde, annenin anamnezi (öyküsü) ve laboratuar bulgularının yanı sıra ayrıntılı US/perinatal muayene ile, bebeğin anatomisinin detaylı incelenmesi, fetal iyilik testlerinin yapılması(çocuk hareket sayımı, NST, biyofizik profil vs.), renkli doppler ölçümlerinin önemi büyüktür. Bu dört olasılık;
  • Misdate; Gebelik haftasının yanlış hesaplanması veya son adet ile döllenme tarihinin uyumlu olmaması.
  • Normal küçük bebek
  • Anormal küçük bebek; doğumsal bir anomaliye bağlı bebeğin küçük olması
  • Starving baby; Bebeğin olması gereken büyüme potansiyeline ulaşamaması halidir. Anneye, rahime veya plasentaya bağlı nedenlerle ortaya çıkan bu durumda gebeliğin çok yakın takibi ve buna göre doğum zamanlaması çok önem taşır. Hedef bebeği olabildiğince içeride tutup erken doğum oranını azaltmak veya gereğinden fazla tutup içeride oksijensiz kalmasını veya ölmesini engellemektir. Böylesine bıçak sırtı kararı vermek için de perinatal muayene/ayrıntılı 30-32. Hafta muayenesi önem taşır.
  1. Plasenta yerinin belirlenmesi; Gebeliğin başında üç kadından birinde çocuğun eşi rahim ağzına yakın veya onu kapatacak şekilde iken daha sonra rahim alt segmenti büyüdükçe, plasenta daha yükseklerde kalır. Plasentanın aşağıda olma oranı üçte birden, 200-400’de bire iner. Gebeliğin 28. Haftasında plasenta previa tanısı artık konabilir ve bu haftadan sonra değişmez.
  2. Gebeliğin 11-14. Haftasındaki ayrıntılı muayene ile kromozom özürlerinin pek çoğu için etkin bir tarama yapılabilir, hatta gebelerin %2.5’inde, yani 40 gebelikten birinde görülen major doğumsal hastalıkların da yarıya yakının kesin teşhisi mümkün olur. Gebeliğin 20-22. Haftasında bu hastalıkların %60-90’ının tanısı konurken, özellikle mide barsak sistemi ve böbrek, idrar yolları ve mesane ile ilgili anomalilerin bir bölümü henüz ortaya çıkmadığı için 30-32 hafta muayenesi bu açıdan önem taşır. Bu anomalilerin çoğu ölümcül değildir ancak bebek doğar doğmaz müdahale gerektirebileceğinden uygun hastane ve ekip hazırlığı yapılmalıdır ve bu planlama bu hafta muayenesi ile gerçekleşebilir.
  3. Kordosentez (bebeğin göbek kordonundaki damardan kan alınması/verilmesi veya ilaç verilmesi) yapılması. Ağır beyin veya kalp anomalisi, bebekte hidrops (su toplaması) gibi kromozom özrü olma olasılığı çok yüksek olan durumlarda tanı için, bebekte kansızlık düşündüğümüzde ya da kalp ritim bozukluklarında tedavi için kan/ilaç verme gibi durumlarda yapılır. Bunlar oldukça deneyimli perinatologlar tarafından yapılan işlemlerdir.
  4. Bebeğin suyunun ölçümü; Bebeğin etrafında bulunan amniotik sıvı bebeğin idrarıdır ve bebek her gün idrar yapar ve yutar. Bu sıvıda üre yoktur ve üre annenin böbrekleri tarafından süzülür. Bu sıvının artması veya özellikle azalması çok önemli sorunlara bağlı olabilir ve titizlikle incelenip ona göre gebeliğin doğru yönetimini gerektirir.
  5. Rahim boynu uzunluğunun ölçümü; Bu dönemde yalancı doğum sancıları (Braxton-Hicks) görülmeye başlar. Bel-kasık ağrısı şeklinde olan bu durum gerçek rahim kasılması mı(erken doğum tehdidi) yoksa fizyolojik bir durum mu ayırt edilmesinde vaginal US ile rahim boynu ölçümü önem taşır. Böylece şikayeti olmayan (hiç ağrısı olmadan) olan erken doğumlar da yakalanabildiği gibi, normal rahim kasılmalarının da erken doğum sancıları ile karıştırılıp gereksiz tedavi verilmesi veya hastaneye yatırılmaları önlenebilir.
  6. Anne ölümlerinin birinci nedenini oluşturan, bebek ölümlerinin de çoğunda neden olabilen, hipertansiyonla seyreden ve gebelik zehirlenmesi olarak ta bilinen, preeklampsi-eklampsinin yönetiminde US ile yapılan bebek iyilik testleri ve renkli doppler (uterin arter dopler PI) muayenesi önem taşır.
  7. Anne veya bebeğe ait çeşitli patolojik durumlarda (bebekte gelişme geriliği, gebelik+hipertansiyon, diabet, plasenta previa, plasenta dekolmanı, komplike ikiz gebelik…vs) doğum zamanlaması bu muayene ile belirlenir.
  8. İri veya büyüme geriliği olan bebeklerin öngörüsü yapılabilir.
  9. Gebelik ve sistemik hastalıkların (diabet, tiroit, kalp, böbrek, akciğer hastalıkları, pıhtılaşma bozukluklarının teşhisi, tedavisi ve yönetimi yapılabilir.
  10. Kanama ve ağrının nedeninin belirlenmesi, erken doğum riskinin belirlenmesi yapılabilir. Rahim ve yumurtalık patolojileri belirlenir.

Özet olarak bu haftadaki muayene ile gebeliğin son üç ayında büyüme gelişme geriliği, anne-bebek hayatını tehdit eden durumlar, doğum şekli ve yerinin belirlenmesi gibi kritik kararlar verilir. Unutulmamalıdır ki konfeksiyon usulü gebelik takibi yapılmaz, her gebelik kendine özeldir.

Prof Dr Ali ERGÜN

Perinatoloji Uzmanı

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı